摘 要： 牙列缺損是口腔修復(fù)臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，傳統(tǒng)的修復(fù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但并不能完全適用于所有的臨床牙列缺損的病例。全瓷粘接橋作為一種“微創(chuàng)、美觀、固定、舒適”的修復(fù)方式，在牙列缺損的修復(fù)中占有一席之地，其應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。而目前對(duì)于全瓷粘接橋的修復(fù)效果說(shuō)法不一，其臨床應(yīng)用尚存在一定爭(zhēng)議。本文就全瓷粘接橋的研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用做一綜述，以期為相關(guān)研究和應(yīng)用提供指導(dǎo)。
粘接橋是一類不需要磨除大量基牙牙體組織，利用粘接技術(shù)修復(fù)個(gè)別牙齒缺失的固定橋修復(fù)體。與傳統(tǒng)固定橋相比，粘接橋修復(fù)具有微創(chuàng)，牙周組織刺激小，修復(fù)體脫落后選用其他修復(fù)方式的余地較大等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)金屬翼板粘接橋雖具有良好的機(jī)械性能，但其金屬底架對(duì)基牙和橋體的顏色都有不良影響，在美觀方面存在不足，其臨床應(yīng)用也受到了很大的限制。隨著牙科陶瓷材料和粘接技術(shù)的不斷進(jìn)步，全瓷粘接橋的出現(xiàn)，使該類修復(fù)技術(shù)在美觀和生物相容性方面都得到了很大的提高，越來(lái)越為口腔醫(yī)生及患者所青睞。
1 全瓷粘接橋常用的全瓷修復(fù)系統(tǒng)
常用于粘接橋制作的陶瓷按照加工工藝和材料的不同可分為：粉漿涂塑玻璃滲透氧化鋁陶瓷、熱壓鑄造硅酸鋰玻璃陶瓷、CAD/CAM氧化鋯陶瓷。
1.1 粉漿涂塑玻璃滲透氧化鋁陶瓷
粉漿涂塑氧化鋁全瓷修復(fù)體是將氧化鋁粉漿涂布在耐火材料的代型上，1120℃燒結(jié)10小時(shí)，以形成多孔的氧化鋁支架，再在1100℃下燒結(jié)4小時(shí)，使得熔融的玻璃基質(zhì)滲透入支架內(nèi)，以消除孔隙，增加強(qiáng)度，限制裂紋擴(kuò)散。較后在全瓷核心上涂塑飾面瓷，完成修復(fù)體的制作。玻璃滲透氧化鋯瓷是在傳統(tǒng)玻璃滲透氧化鋁陶瓷基礎(chǔ)上的改性材料，通過(guò)添加35%的氧化鋯成分來(lái)增強(qiáng)其機(jī)械強(qiáng)度，由于材料缺乏半透明性而主要被用于后牙區(qū)單冠和固定橋的制作。學(xué)者對(duì)于玻璃滲透氧化鋁粘接橋修復(fù)的臨床研究，也取得了較為滿意的結(jié)果。
1.2 熱壓鑄造硅酸鋰玻璃陶瓷
熱壓鑄造硅酸鋰玻璃陶瓷（簡(jiǎn)稱鑄瓷）透明性、折光率等與天然牙釉質(zhì)接近，鑄瓷修復(fù)體色澤逼真，邊緣密合性良好，是目前公認(rèn)的美學(xué)效果較好的全瓷修復(fù)材料。同時(shí)，隨著鑄瓷材料的不斷發(fā)展，以IPS e.max press為代表的新一代鑄瓷修復(fù)材料兼具優(yōu)良的美學(xué)效果和機(jī)械強(qiáng)度。同時(shí)，鑄造玻璃陶瓷是一種可酸蝕陶瓷材料，化學(xué)酸蝕劑可選擇性的溶解材料內(nèi)的玻璃基質(zhì)，形成不規(guī)則表面, 增大粘結(jié)面積，粘接樹脂可滲入形成機(jī)械嵌鎖作用，以獲得良好的粘接效果。Irena Sailer等的一項(xiàng)臨床回顧性研究顯示，鑄瓷粘接橋平均6年的觀察期內(nèi)修復(fù)成功率為100% [2]。S.Harder等的研究顯示后牙嵌體固位鑄瓷粘接橋5年成功率為57%，8年的成功率為38%，因此，不建議使用鑄瓷粘接橋修復(fù)后牙缺失。
1.3 CAD/CAM氧化鋯陶瓷
氧化鋯陶瓷是目前臨床使用的陶瓷修復(fù)材料中機(jī)械強(qiáng)度較高的，氧化釔穩(wěn)定型氧化鋯陶瓷的撓曲強(qiáng)度很過(guò)900MPa, Sasse等的一項(xiàng)關(guān)于前牙單端固位氧化鋯全瓷粘接橋修復(fù)的臨床研究顯示，該類修復(fù)方式的6年成功率為91.1%，提示其可作為一種可選擇的臨床方式用于修復(fù)單顆前牙缺失。利用氧化鋯全瓷制作后牙嵌體粘接橋，雖然實(shí)驗(yàn)室研究顯示其能承受較大的加載力, 但是臨床研究顯示其遠(yuǎn)期修復(fù)成功率卻不理想，修復(fù)體脫粘接，連接體處的折斷，以及橋體飾面瓷的崩脫是修復(fù)失敗的主要原因。
2 全瓷粘接橋固位體的設(shè)計(jì)
2.1 前牙全瓷粘接橋的固位體設(shè)計(jì)
前牙全瓷粘接橋的固位體多為舌側(cè)翼板式設(shè)計(jì)，同時(shí)在近缺隙側(cè)鄰面設(shè)置小的箱狀洞型和舌隆突上淺釘洞兩個(gè)輔助固位型，以獲得足夠的粘接面積和一定的機(jī)械固位力。根據(jù)涉及基牙的數(shù)目，可分為雙翼板式和單翼板式粘接橋。
雙翼板式粘接橋具有較大的粘接面積，能夠更好地分散修復(fù)體所受的咬合力，對(duì)于松動(dòng)的基牙還能起到牙周夾板的作用。但是，當(dāng)兩側(cè)基牙動(dòng)度不一致時(shí)，功能狀態(tài)下翼板和基牙之間容易出現(xiàn)剪切力，而導(dǎo)致修復(fù)體脫粘接或連接體的折斷。而單翼板式粘接橋，由于橋體與基牙連為一體，具有相同的動(dòng)度，減弱了橋體所受到的剪切力和扭轉(zhuǎn)力。學(xué)者針對(duì)兩種固位方式做了大量的比較顯示，單翼板式設(shè)計(jì)的全瓷或烤瓷粘接橋的修復(fù)效果均優(yōu)于雙翼板式設(shè)計(jì)。
2.2 后牙全瓷粘接橋的固位體設(shè)計(jì)
后牙區(qū)所承受的咀嚼力較大，且力的作用方向復(fù)雜，單純的翼板式設(shè)計(jì)無(wú)法滿足固位、抗力和支持的要求，后牙固位體設(shè)計(jì)以嵌體為主。與傳統(tǒng)的固定橋相比，在很大程度上減少了基牙的牙體預(yù)備，保存了健康的牙體組織。早期，由于全瓷材料脆性較大，后牙嵌體式全瓷粘接橋往往因機(jī)械強(qiáng)度不足而導(dǎo)致修復(fù)失敗。目前，隨著陶瓷材料各項(xiàng)性能的不斷提高，其修復(fù)的成功率也得到了明顯改善。
3 全瓷粘接橋的粘接固位
3.1 基牙粘接面
基牙的粘接面大致可分為釉質(zhì)粘接面、牙本質(zhì)粘接面以及釉牙本質(zhì)混合粘接面。牙釉質(zhì)可被酸蝕劑酸蝕脫礦, 形成多孔網(wǎng)狀表面, 樹脂粘接劑易于滲入形成樹脂突, 而產(chǎn)生機(jī)械嵌合作用。而牙本質(zhì)富含大量的水和蛋白質(zhì)成分，以及牙本質(zhì)小管等特殊結(jié)構(gòu)顯著影響了其可粘接性。三種粘接面的粘接效果依次為釉質(zhì)粘接面>混合粘接面>牙本質(zhì)粘接面。粘接面處理方面，基牙粘接面的清潔有利于去除有機(jī)、無(wú)機(jī)污染物或水的干擾，降低表面張力，提高表面活性，是形成良好粘接的前提條件。
3.2 固位體粘接面
全瓷粘接橋固位體粘接面性質(zhì)取決于其制作材料的種類。對(duì)于鑄造陶瓷而言，氫氟酸酸蝕是目前臨床上較佳的表面處理方式。另外，硅烷偶聯(lián)劑的應(yīng)用一方面可以改善粘接劑在陶瓷表面的潤(rùn)濕性，另一方面可以分別與陶瓷粘接面和樹脂粘接劑形成化學(xué)結(jié)合，從而增強(qiáng)陶瓷與樹脂間的粘接固位。氧化鋁和氧化鋯陶瓷不易被氫氟酸酸蝕，其粘接面也不易與單純涂布的硅烷偶聯(lián)劑形成化學(xué)結(jié)合，目前，氧化鋁噴砂技術(shù)是公認(rèn)的用于增強(qiáng)氧化鋯陶瓷粘接性能的表面處理方式。噴砂處理可以增加氧化鋯陶瓷粘接面的粗糙度，形成有效的微機(jī)械固位結(jié)構(gòu)，從而增強(qiáng)其與樹脂粘接劑的機(jī)械嵌合力。
4 結(jié)論
目前，對(duì)于全瓷粘接橋，尤其后牙全瓷粘接橋的臨床修復(fù)效果尚存在一定爭(zhēng)議，在粘接固位和機(jī)械強(qiáng)度方面有待進(jìn)一步改善。我們有理由相信，隨著醫(yī)生學(xué)者的不斷探究和實(shí)踐，以及材料學(xué)的不斷進(jìn)步，全瓷粘接橋修復(fù)技術(shù)的不足逐漸得到彌補(bǔ)，其優(yōu)勢(shì)將開始展現(xiàn)出來(lái)，在臨床中的應(yīng)用會(huì)得到更大的推廣。